TOKSOPLASMOSIS

A.    DEFENISI

Salah satu infeksi yang berbahaya bagi wanita hamil adalah infeksi dan berkembangnya parasit  Toxoplasma gondii. Sesuai dengan nama parasit penyebabnya, ini juga disebut sebagai toksoplasmosis. Terutama pada ibu hamil, hasil positif atas pemeriksaan tokso ini perlu diperhatikan, karena berpotensi menyebabkan keguguran atau bayi cacat. Potensi penularan tokso terhadap janin selama masa kehamilan ini sangat tinggi, yaitu bisa mencapai 50%. Infeksi yang terjadi pada janin dan ibu (toksoplasmosis kongenital) ini berpotensi menyebabkan cacat bawaan terutama bila terjadi pada usia kehamilan awal (sampai usia janin 3 bulan), dan akan menurun potensinya pada usia kehamilan lanjut. Pemeriksaan toksoplasma ini seringkali dilakukan bersama dengan rubella, cytomegalovirus dan herpes simpleks, sehingga seringkali disebut sebagai pemeriksaan TORCH.

B.  INSIDEN

Data yang diperoleh dari National Collaborative Perinatal Project (NCPP) menunjukkan angka seroprevalensi toxoplasma 38,7% dari 22.000 wanita di Amerika Serikat, dan insidensi infeksi akut pada ibu selama kehamilan diperkirakan 1,1/1000.

Menurut penelitian terakhir, insidensi dari infeksi toxoplasma kongenital di Amerika Serikat mencapai 1-8/1000 kelahiran. Transmisi vertikal T.gondii dari ibu ke bayi berkisar antara 30-40%, namun angka tersebut sangat bervariasi menurut usia hehamilan dimana infeksi akut tersebut muncul. Angka transmisi rata-rata pada trisemester pertama sekitar 15%, namun meningkat hingga mencapai 60% pada trisemester ketiga.

Berdasarkan program skrining yang dilakukan di Massachusetts dan New Hampshire untuk mendeteksi toxoplasmosis kongenital, ditemukan 9 dari 48 bayi baru lahir memiliki kelainan pada sistem saraf pusat dan retina, Setelah perawatan, hanya 1 dari 46 anak yang terdeteksi menderita defisit neurologis, dan 4 anak menderita lesi pada mata. Program penelitian yang lain juga melaporkan adanya perbaikan dengan perawatan sedini mungkin. Penelitian-penelitian tersebut menunjukkan bahwa diagnosa dan perawatan secara dini dapat mengurangi secara signifikan resiko defisit neurologis pada bayi dan anak yang terinfeksi.

C.    PENYEBAB

Penyakit ini bisa menular ke manusia akibat termakannya spora Toxoplasma gondii. Misalnya makan daging mentah yang mengandung telur (ookista) toksoplasma atau sayuran yang terkontaminasi telur ini. Parasit ini sendiri bisa berbiak di semua mamalia, seperti ternak atau hewan peliharaan (anjing, kucing dan burung). Sayangnya infeksi toksoplasma ini di sebagian besar kasus tidak menunjukkan gejala yang jelas. Oleh karenanya pemeriksaan laboratorium semacam TORCH sangat dianjurkan sebelum memulai kehamilan, atau minimal di saat awal kehamilan. Bila ditemukan hasil positif, harus dilakukan terapi sampai sembuh terlebih dahulu sebelum melanjutkan kehamilan.

D.      MORFOLOGI DAN DAUR HIDUP

Toxoplasma gondii mempunyai tiga bentuk, yaitu :

1)      Ookista, dibentuk dalam mukosa usus kucing melalui gameto-gametogoni (reproduksi seksual), dikeluarkan melalui tinja, dan di tanah akan membentuk dua sporakista dan masing- masing membentuk 4 sporozoid. Ookista menjadi matang dalam 1 ­ 5 hari menjadi sporozoid infektif. Seekor kucing mengeluarkan 10 juta ookista/hari dalam 2 minggu. Ookista mati dalam suhu 45­50°C atau dikeringkan, dicampur formalin, ammonia atau larutan iodium.

2)      Takizoit (tachyzoid trofozoit yang membelah cepat). Bentuk ini ditemukan pada infeksi akut. Trofozoit ini dibebaskan dari ookista dan kista ke aliran darah dan masuk ke berbagai organ di tubuh dan akan menjadi :

3)      Kista, yang terbentuk dalam jaringan tubuh hospes perantara, berisi bradizoit (trofozoit yang membelah perlahan), jadi tidak dibentuk stadium seksual tetapi stadium istirahat (kista).Kista ditemukan pada infeksi menahun terutama di otak, otot skeletal dan otot jantung dan dapat menetap seumur hidup.

Di otak kista berbentuk lonjong atau bulat, di otot mengikuti bentuk sel otot. Trofozoid dan kista jaringan terdapat di semua binatang hospes perantara dan pada kucing sebagai hospes definitif (complete host). Trofozoid berbentuk serupa bulan sabit dengan satu ujung yang runcing dan ujung lain yang agak membulat. Panjangnya 4­8 u dan mempunyai satu inti yang letaknya kira-kira di tengah. Trofozoid berkembang biak dalam sel secara endodiogoni. Bila sel penuh dengan trofozoid, maka sel akan pecah, trofozoid memenuhi sel-sel di sekitarnya atau difagositosis oleh makrofag,

E.     PATOGENESIS

Invasi kista atau ookista terjadi di usus; parasit memasuki sel atau difagositosis, berkembang biak dalam sel dan menyebabkan sel hospes pecah dan menyerang sel-sel lain. Dengan adanya parasit di dalam makrofag dan limfosit, maka penyebaran secara hematogen dan limfogen ke seluruh tubuh mudah terjadi.

Trofozoid dapat menyerang semua organ dan jaringan tubuh hospes (manusia) yaitu semua sel yang berinti termasuk garnet, bahkan zygote sehingga terjadi kegagalan fertilisasi. Kistadibentuk j ika sudah ada kekebalan dan dapat ditemukan di berbagai alat dan jaringan, mungkin untuk seumur hidup. Kerusakan yang terjadi pada jaringan tubuh, tergantung pada :

1.      Umur; pada bayi kerusakannya lebih berat dari orang dewasa

2.      Virulensi strain Toxoplasma

3.      Jumlah parasit

4.      Organ yang diserang.

Lesi susunan saraf pusat (S SP) dan mata biasanya lebih berat dan permanen, oleh karena jaringan ini tidak mempunyai kemampuan untuk ber-regenerasi. Kelainan SSP berupa nekrosis yang disertai dengankalsifikasi; penyumbatanakuaduktus Sylviikarena ependimitis mengakibatkan hidrosefalus pada bayi.

Pada infeksi akut retina terdapat reaksi radang fokal dengan edema dan infiltrasi leukosit dan menyebabkan kerusakan fokal pada proses penyembuhan terjadi sikatriks dengan atrofi retina dan koroid disertai pigmentasi.

F.  TRANSMISI PENYAKIT (CARA INFEKSI)

a.       Toxoplasmosis kongenital, transmisi Toxoplasma gondii ke janin in utero melalui plasenta, bila ibunya mendapat infeksi primer waktu hamil.

b.      Toxoplasmosis akuisita; infeksi terjadi bila makan daging mentah atau kurang matang (sate), kalau daging tersebut mengandung kista atau trofozoid Toxoplasma gondii.

c.       Infeksi di laboratorium binatang percobaan yang mengan dung Toxoplasma gondii, melalui jarum suntik dan alat laborato rium lain yang terkontaminasi. Wanita hamil tidak dianjurkan bekerja di lingkungan yang mengandung Toxoplasma gondii hidup.

Pernah dilaporkan adanya infeksi dengan Toxoplasma gondii waktu mengerjakan autopsi. Walaupun infeksi dengan Toxoplasma gondii banyak ditemukan pada manusia dan berbagai spesies mamalia lainnya, tetapi hanya kucing dan binatang sejenisnya (Felidae) yang dapat mengeluarkan ookista melalui tinjanya. Transmisi melaluibentuk ookista menyerahkan infeksi Toxoplasma gondii pada orang yang tidak senang makan daging atau terjadi pada binatang herbivora. Serangga, moluska dan cacing tanah dapat berperan sebagai transport host.

G. ASPEK KLINIS

1.      Toxoplasmosis akuisita

a)      Toxoplasmosis akuisita pada orang sehat asimptomatis,biasanya sembuh sempurna; dapat dijumpai non febrile disseminated lymphadenopathy yang menyerupai infeksi mononuklsis; gejala berat seperti ensefalitis, miokarditis dan pneumonia jarang terjadi.

b)      Toxoplasmosis akuisita pada orang menderita immunodefisiensi; keadaan ini menyebabkan penyakit menjadi berat dan fatal, disebabkan oleh infeksi primer atau reakti vasi infeksi laten.

2.      Toxoplasmosis Kongenital

Terjadi akibat masuknya Toxoplasma melewati sawar plasenta pada 20--30% wanita hamil dengan infeksi primer. Ada 4 bentuk :

a)      Neonatus dilahirkan dengan gejala

b) Gejala timbul dalam minggu atau bulan-bulan pertama

c)  Gejala sisa atau relaps penyakit yang tidak terdiagnosis selama anak dan remaja

Infeksi subklinis

(1)   Kuman TORCH (Toxoplasmosis, Rubella, Cytomegalo virus, Herpes simplex virus) merupakan salah satu penyebab Penyakit Radang Panggul (PRP) pada wanita; wanita dengan PRP tanpa keluhan disebut subklinis, tetapi akibat yang ditimbulkan adalah kemandulan (infertilitas). Pengalaman di Makmal Terpadu Immunoendokrinologi FK-UI pada tahun 1989-1990 membuktikan bahwa hampir 70% wanita infertil, terutama infertil sekunder ternyata terinfeksi dengan kuman TORCH. Banyak wanita infertil tidak mempunyai keluhan, tidak mempunyai riwayat infeksi, tetapi pada pemeriksaan labora- torium terdapat positif terinfeksi kuman TORCH, sehingga diperkirakan bahwa banyak kasus infeksi subklinis berlalu tanpa terdiagnosis.

Perlu diduga adanya infeksi subklinis, bila :

a. Dijumpai adanya penyumbatan/perlengketan tuba, meskipun tidak ada riwayat infeksi.

b. Riwayat kehamilan ektopik.

c. Ditemukan perlengketan genitalia interna pada saat laparaskopi maupun laparatomi.

d.                     Wanita dengan fluor vagina mukopurulen tanpa keluhan

e. PRP.

f. Wanita yang seksual aktif.

g.      Wanita yang sistitis berulang.

h.      Wanita dengan riwayat adneksitis.

H.    MANIFESTASI KLINIS

1.      IBU

Gejala-gejala dari infeksi toxoplasma akut pada wanita hamil dapat bersifat sementara dan tidak spesifik, dan sebagian besar kasus menjadi tidak terdiagnosa tanpa tersedianya skrining antibodi universal. Ketika gejala-gejala timbul, biasanya terbatas pada limfadenopati dan kelelahan; adenofati dapat menetap selama berbulan-bulan dan melibatkan suatu nodus limfatikus tunggal. Kadang dapat pula ditemukan sindrom mirip mononukleosis dengan karakteristik berupa demam, malaise, tenggorokan gatal, nyeri kepala, mialgia, dan limfositosis atipikal.

2.      ANAK

Seorang anak dengan infeksi toxoplasma kongenital dapat muncul dengan satu dari empat pola yang dikenal dengan:

(1) penyakit neonatus simptomatik;

(2) penyakit simptomatik yang timbul pada bulan pertama kehidupan;

(3) sekuele atau relaps; dan

(4) infeksi subklinis.

Kebanyakan anak dengan toxoplasmosis kongenital tidak menunjukkan gejala atau kelainan yang nyata pada waktu lahir. Mengenai apakah infeksi kongenital ini menggambarkan reaktifasi dari infeksi Toxoplasma sebelumnya atau infeksi yang baru didapat belum dapat dipastikan, namun gambaran riwayat penyakit dari anak dengan infeksi kongenital menunjukkan bahwa perawatan prenatal dan postnatal selama paling sedikit satu tahun dapat meningkatkan kualitas hidup secara signifikan, bahkan pada anak dengan kalsifikasi susunan saraf pusat atau kelainan retina.

Secara umum manifestasi klinis dari toxoplasmosis dibagi menjadi 2;

·         manifestasi sistemik

Yang digolongkan ke dalam manifestasi sistemik meliputi demam, hepatosplenomegali, anemia, serta pneumonitis yang terjadi karena adanya parasitemia.

·         Neurologi seperti kelainan-kelainan seperti korioretinitis, hidrosefalus, serta serangan kejang , yang terjadi karena adanya invasi parasit melewati barier otak, maupun deposit dari kista parasit di jaringan otak.

Trias klasik dari toxoplasmosis kongenital, yaitu korioretinitis, hidrosefalus, dan kalsifikasi intrakranial, hanya ditemukan dalam proporsi yang sedikit pada kasus-kasus simptomatik. Demam, hepatosplenomegali, anemia, dan ikterik merupakan tanda-tanda yang lebih sering muncul. Bercak-bercak merah, trombositopenia, eosinofilia, dan pneumonitis kadang dapat ditemukan. Cairan spinal sering mengalami abnormalitas.

Keterlibatan sistem neurologis dan okular seringkali timbul kemudian apabila tidak ditemukan pada saat kelahiran. Kejang, retardasi mental, dan kekakuan adalah sekuele yang sering ditemukan.

I.       FAKTOR-FAKTOR YANG MENINGKATKAN RISIKO MENDAPATKAN TOXO

•         Menyentuh tangan-tangan anda pada mulut anda setelah berkebun, membersihkan tempat kucing buang air besar, atau apa saja yang bersentuhan dengan feces kucing

•         Memakan daging mentah atau yang kurang masak, terutama daging babi, daging kambing, atau daging rusa

•         Menyentuh tangan-tangan anda pada mulut anda setelah kontak dengan daging mentah atau setengah matang

•         Transplantasi organ atau transfusi (ini adalah jarang)

J.      PENANGANAN

Indikasi infeksi pada janin bisa diketahui dari pemeriksaan USG, yaitu terdapat cairan berlebihan pada perut (asites), perkapuran pada otak atau pelebaran saluran cairan otak (ventrikel). Sebaliknya bisa saja sampai lahir tidak menampakkan gejala apapun, namun kemudian terjadi retinitis (radang retina mata), penambahan cairan otak (hidrosefalus), atau perkapuran pada otak dan hati.

Pemeriksaan awal bisa dilakukan dengan pengambilan jaringan (biopsi) dan pemeriksaan serum (serologis). Umumnya cara kedua yang sering dilakukan. Pada pemeriksaan serologi akan dilakukan pemeriksaan untuk mengetahui adanya reaksi imun dalam darah, dengan cara mendeteksi adanya IgG (imunoglobulin G), IgM, IgA, IgE. Pemeriksaan IgM untuk ini mengetahui infeksi baru. Setelah IgM meningkat, maka seseorang akan memberikan reaksi imun berupa peningkatan IgG yang kemudian menetap. IgA merupakan reaksi yang lebih spesifik untuk mengetahui adanya serangan infeksi baru, terlebih setelah kini diketahui lgM dapat menetap bertahun-tahun, meskipun hanya sebagian kecil kasus.

Sebenarnya sebagian besar orang telah terinfeksi parasit toksoplasma ini. Namun sebagian besar diantaranya telah membentuk kekebalan tubuh sehingga tidak berkembang, dan parasit terbungkus dalam kista yang terbentuk dari kerak perkapuran (kalsifikasi). Sehingga wanita hamil yang telah memiliki lgM negatif dan lgG positif berarti telah memiliki kekebalan dan tidak perlu khawatir terinfeksi. Sebaliknya yang memiliki lgM dan lgG negatif harus melakukan pemeriksaan secara kontinyu setiap 3 bulan untuk mengetahui secara dini bila terjadi infeksi.

Bagaimana bila lgM dan lgG positif ? Untuk ini disarankan melakukan pemeriksaan ulang. Bila ada peningkatan lgG yang signifikan, diduga timbul infeksi baru. Meski ini jarang terjadi, tetapi adakalanya terjadi. Untuk lebih memastikan akan dilakukan juga pemeriksaan lgA. Pemeriksaan bisa juga dilakukan dengan PCR, yaitu pemeriksaan laboratorium dari sejumlah kecil protein parasit ini yang diambil dari cairan ketuban atau darah janin yang kemudian digandakan.

Bila indikasi infeksi sudah pasti, yaitu lgM dan lgA positif, harus segera dilakukan penanganan sedini mungkin. Pengobatan bisa dilakukan dengan pemberian sulfa dan pirimethamin atau spiramycin dan clindamycin. Sulfa dan pirimethamin dapat menembus plasenta dengan baik sehingga dianjurkan untuk pengobatan pertama. Terapi harus dilakukan terus sampai persalinan. Bahkan setelah persalinan akan dilakukan pemeriksaan pada bayi. Bila didapat lgM positif maka bisa dipakstikan bayi telah terinfeksi. Meski hasilnya negatif sekalipun, tetap harus dilakukan pemeriksaan berkala sesudahnya. Dengan pemeriksaan dan pengobatan secara dini penularan pada bayi akan bisa ditekan seminimal mungkin. Selain itu pengobatan dini yang tepat saat awal kehamilan akan menurunkan secara signifikan kemungkinan janin terinfeksi.

K.       TERAPI

Indikasi pengobatan :

·         Wanita hamil dengan infeksi aktif

·         Toxoplasmosis kongenital, simptomatik atau asimptomatik

·         Toxoplasmosis dengan immunodefisiensi

·         Toxoplasmosis yang mendapat terapi immunosupresi

·         Toxoplasmosis dengan neoplasma, kelainan vaskuler kolagen, atau transplantasi organ

·         Wanita dengan silent infection oleh kuman TORCH.

Obat-obat yang digunakan :

1.      Pyrimethamine

2.      Sulfonamide : Sulfadiazine/Trisulfa

3.      Kombinasi 1 dan 2

4.      Sulfamethoxazole – Trimethoprim

5.      Spiramycin.

L.     STRATEGI BIDAN PADA TOKSOPLASMOSIS

1.      Pada Pasien Yang Belum Terinfeksi Toksoplasma

a.       Memberikan penyuluhan kepada ibu bahwa hewan peliharan khususnya kucing dapat menjadi sumber penularan toksoplasma

b.      Menganjurkan ibu untuk tidak memelihara kucing selama hamil, karena parasit toksoplasma gondii ini dapat mengganggu perkembangan janin.

c.       Menjaga kebersihan hewan peliharaan, dengan selalu memandikannya.

2.      Pada Pasien Yang Sudah Terinfeksi Toksoplasma

Menganjurkan ibu memeriksakan  diri ke dokter kandungan untuk mendapatkan pengobatan toksoplasma selama kehamilan.